O que são Pólipos Intestinais ?

29/11/2016

O termo Pólipos Intestinais, possui origem grega. Sendo que o termo pólipo é derivado do grego (poly = muitos e pous = pés) e significa “com muitos pés, polvo”.

Na prática, esse termo tem sido utilizado para identificar quaisquer tumefações, elevações ou protuberâncias da superfície mucosa que é a camada mais interna e superficial do intestino.

Pólipos Intestinais

Possuem forma regular e circunscrita, fazendo proeminência visível em exame  endoscópico, independentemente da forma com que se fixam à parede do órgão (podem ser pediculados ou sésseis).

Suas características microscópicas (histopatológicas) podem indicar benignidade ou malignidade.

De maneira geral, talvez pelo fato de os pólipos adenomatosos serem inquestionavelmente os tipos mais frequentes, ocorrendo em cerca de 30% da população ocidental com mais de 55 anos de idade, há uma tendência errônea a se utilizar o termo “pólipo” como sinônimo de “adenomas” ou “pólipos adenomatosos”.

Algumas lesões da submucosa – camada imediatamente mais profunda que a mucosa – conferem um aspecto polipoide à parede do cólon, mas a mucosa que recobre a lesão tem características preservadas.

É o que ocorre com lesões como: lipomas, GISTs (sigla em inglês para tumores estromais gastrintestinais), tumores carcinoides, agregados linfoides e a rara pneumatose cística intestinal.

O cólon e o reto são as estruturas mais frequente acometidas por neoplasias no corpo humano, tanto benignas (adenomas) quanto malignas (carcinomas).

Os pólipos colorretais são muito comuns na população geral, principalmente após os quarenta anos, sendo que sua incidência aumenta com a idade – conforme estudos baseados em dados de necropsias, radiologia contrastada e colonoscopias, há uma variação na prevalência de 9 a 50%, dependendo das características das populações estudadas.

Qual é a principal localização dos Pólipos Intestinais?

Pólipos podem distribuir-se em todos os segmentos cólicos, mas sua localização preferencial é o cólon distal e do reto (cerca de 70% das lesões). Até 80% delas correspondem a pólipos adenomatosos.

De que tipos podem ser os Pólipos e quais são as suas incidências?

Entre os diferentes tipos de pólipos, os adenomas apresentam maior importância clínica devido à frequência com que evoluem com malignização: cerca de 10%, em média.

Geralmente, aceita-se que a maioria dos casos de câncer colorretal se origina a partir de pólipos adenomatosos pré-existentes, sendo considerados, por esse motivo, lesões pré-malignas.

Um pólipo menor que um centímetro evolui para uma lesão maligna em cerca de dez anos, em média. Há casos de câncer colorretal que não se originam de pólipos, mas são bastante raros em nosso meio.

Portanto, não há exagero em dizer que “nem todo pólipo vira câncer. Mas quase todo câncer colorretal um dia foi um pólipo”.

A incidência de pólipos adenomatosos é discretamente maior entre homens em comparação às mulheres, variando entre diferentes países e populações; o mesmo ocorre com a incidência de câncer colorretal, mas em valores menores.

No entanto, segundo dados do INCA de 2013 e projeções para 2016, há ligeira predominância de casos no sexo feminino.

É difícil avaliar as razões para este achado, que tanto podem demonstrar uma característica demográfica diferente do câncer colorretal em nosso país ou, possivelmente, deva-se ao fato de que as mulheres se cuidam mais. Logo, são mais diagnosticadas.

A incidência de câncer colorretal e as taxas de mortalidade variam muito entre diferentes países e suas populações, tendendo a ser mais elevadas em países industrializados e populações mais ricas.

Imigrantes oriundos de um país de baixa incidência para um país de alta incidência adquirem as taxas semelhantes ao país de adoção em menos de uma geração. Essas observações sugerem que fatores ambientais sejam importantes na gênese do câncer colorretal.

De maneira semelhante, amplas variações são observadas na prevalência de adenomas, o que varia paralelamente com as taxas de incidência do câncer colorretal.

Essas observações dão suporte à hipótese de existência da sequência adenoma-carcinoma, descrita por Morson, em 1968, em que os adenomas são um passo intermediário na formação do câncer colorretal.

Quais fatores influenciam na formação de Pólipos ?

Muito embora ainda pouco se conheça sobre os mecanismos de contribuição de fatores ambientais ao longo da sequência adenoma-câncer na formação de adenomas e de câncer, vários trabalhos têm sido desenvolvidos com o intuito de esclarecer a importância de cada um dos fatores, havendo ainda muitas controvérsias.

O câncer colorretal é uma doença de etiologia multifatorial, e múltiplos passos estão implicados na sua gênese, envolvendo especialmente fatores dietéticos, genéticos e hormonais, além da prática de atividade física.

É provável que tanto os fatores externos como os hereditários interajam no aparecimento do câncer colorretal, variando sua importância de acordo com cada caso.

Os adenocarcinomas são constituídos por células originadas do epitélio das glândulas intestinais que, após acúmulo de mutações genéticas (herdadas ou adquiridas), originam o câncer colorretal.

Acredita-se que em até aproximadamente 15% dos casos o câncer colorretal tenha caráter hereditário, estando associado à síndrome de polipose adenomatosa familiar (PAF) em 1% dos casos, ou à síndrome do câncer colorretal hereditário sem polipose (hereditary non-poliposis colorectal cancer – HNPCC) em até 15%.

Estima-se que em 70% dos casos, o câncer colorretal pode ser classificado como esporádico. Ou seja, não estão relacionados a fatores genéticos.

Ocorrem em pacientes de risco médio, ou seja, indivíduos com idade a partir dos cinquenta anos, independentemente de sinais ou sintomas da doença ou mesmo história familiar de câncer.

Tratam-se de tumores resultantes da ação cumulativa de agentes carcinógenos mais ou menos conhecidos sobre a mucosa colorretal.

Numerosas substâncias (tanto carcinogênicas quanto anticarcinogênicas, ou seja, aquelas que podem causar e as que podem prevenir) contidas nos alimentos foram relacionadas ao risco de adenomas e câncer colorretal, mas os resultados nem sempre são consistentes, ocorrendo diversas disparidades que permanecem ainda sem comprovação.

O consumo de vegetais e laticínios tem sido frequentemente relacionado a um menor risco de desenvolvimento de câncer, enquanto a ingestão de carne vermelha e carnes processadas, bem como o consumo de álcool em doses elevadas parecem elevar o risco risco.

A influência carcinogênica do álcool no cólon e reto parece ser mediada pela presença de folato, uma vitamina que faz parte do complexo B.  Apesar de muitos estudos tentarem fazer uma correlação entre alimentos específicos ou nutrientes, tanto em homens quanto em mulheres, com os adenomas e o câncer colorretal, é difícil estimar esta correlação.

Há estudos, por exemplo, que não demonstraram a existência de um efeito protetor importante na dieta rica em fibras contra o câncer colorretal ou adenomas, enquanto outros estudos afirmam que dieta rica em fibras, principalmente fibras insolúveis, particularmente de grãos, cereais e frutas, tem sido associada a risco diminuído de adenomas no segmentos finais do cólon e reto e parece ser um fator de proteção contra o câncer colorretal.

Qual a relação entre Pólipos e o Câncer Colorretal?

Sobre a correlação entre pólipos e câncer colorretal, a mais forte evidência de que pólipos adenomatosos originam câncer foi originada pelo National Polyp Study, um estudo conduzido nos Estados Unidos.

Nesse estudo, foram avaliados durante seis anos pacientes submetidos a colonoscopia e polipectomias, nos quais todos os pólipos encontrados foram removidos, indicando que, se comparados a grupos-controle (ajustados para a idade), a incidência de câncer colorretal foi reduzida entre 76 e 90% em relação às populações em que não foram procurados e removidos pólipos.

No que se refere ao potencial de malignidade de pólipos adenomatosos, o risco de um adenoma se transformar em câncer aumenta progressivamente com o seu tamanho, a quantidade de componente viloso presente no pólipo e grau de displasia, todos estes fatores relacionados ao tempo de evolução de um pólipo.

Quais são os sintomas ?

A maioria dos pólipos é assintomática, ou seja, sua presença é silenciosa e eles não podem ser percebidos a menos que sejam realizados exames para investigar sua presença. , sobretudo quando únicos ou pequenos (menores que um entímetro).

Os pólipos, quando sintomáticos, podem ocasionar sintomas discretos, que aumentam progressivamente com o aumento do tamanho do pólipo. O sintoma mais comumente referido é o sangramento (enterorragia), caracterizada por sangramento retal, geralmente de pequena monta, podendo ser vermelho ou mesmo escuro e misturado a coágulos.

O sangue pode envolver as fezes ou estar misturado a elas, dependendo da localização do pólipo.

Sangramentos mais vultosos são raros. A perda inaparente de sangue nas fezes cronicamente pode acarretar anemia ferropriva.

Os pólipos localizados no reto podem, com seu crescimento, ser exteriorizados através do ânus e apresentar sintomas de desconforto, sangramento retal e prolapso, semelhante à doença hemorroidária ou outras doenças retais ou anais.

Os pólipos de tamanho maior podem, muito raramente, levar a um quadro de suboclusão intestinal. Nessa situação, podem ser responsáveis ao exame físico por massa tumoral palpável intermitente, chamada de “tumor fantasma”, devido à chamada “intussuscepção” causada pelo pólipo.

Podem também ser responsáveis por alteração do hábito intestinal, tanto para diarreia, quanto para constipação intestinal, por vezes com diminuição do calibre das fezes .

Os adenomas vilosos de reto de grandes proporções podem apresentauma grande perda de líquido mucoso, rico em potássio,  que pode levar à ocorrência de graves distúrbios, como desidratação e perda de sais minerais.

Como é feito o diagnóstico ?

A colonoscopia é um procedimento bem estabelecido, que revolucionou o diagnóstico e tratamento das doenças do cólon e do reto, o que trouxe importante contribuição para o diagnóstico precoce do câncer colorretal, além de permitir a detecção e remoção de lesões polipoides pré-malignas, os adenomas, interferindo diretamente e rompendo a sequência que leva ao câncer, impedindo a progressão para a malignidade.

Assim, diminui a incidência e previne o desenvolvimento do câncer colorretal.

A grande maioria dos pólipos colorretais é passível de remoção endoscópica com baixos índices de complicações. A descrição endoscópica de um pólipo necessita ser minuciosa, e algumas características dos pólipos são importantes para a decisão sobre o seu tratamento.

Como é feita a classificação dos Pólipos Intestinais?

Conforme sua base de implantação na parede do cólon, os pólipos podem ser classificados como pediculados, subpediculados ou sésseis, com suas variações em “tapete” ou rastejantes e superficiais (planos elevados), ou de espraiamento lateral (laterally spreading tumours – os “LST”).

Conforme o número que se apresentam, os pólipos podem ser classificados em: único ou múltiplos. Os pólipos múltiplos e as correspondentes poliposes, que são definidas quando a quantidade total de pólipos excede os cem, compreendem várias doenças, que podem diferir quanto à característica dos pólipos.

Pólipos podem apresentar tamanhos variados, desde um milímetro até mais de dez centímetros de diâmetro. São considerados pequenos ou diminutos os pólipos menores do que cinco milímetros. Os de tamanho médio são os que apresentam entre seis e dez milímetros. Os grandes, aqueles que ultrapassam dez milímetros de diâmetro.

Os pólipos podem apresentar áreas de vermelhidão em função de sua exuberante vascularização (presença de vasos sanguíneos) e, com o crescimento, tendem a adquirir tonalidade mais escura do que a mucosa normal.

Os pólipos de coloração vermelha escura apresentam maior quantidade de estruturas vilosas do que os de coloração vermelha clara e, portanto, há maior risco de malignização entre os mais escuros. Os pólipos hiperplásicos apresentam coloração rósea, semelhante à da mucosa normal adjacente ou levemente mais pálida.

Os pólipos podem apresentar diferentes aspectos da superfície, dependendo de sua histologia (aspecto microscópico) e de seu crescimento. Os colonoscopistas apresentam dificuldade para inferir o tipo histológico de pólipos pequenos a partir de seu aspecto endoscópico, sendo determinada acurácia em torno de 70%.

Por esse motivo, vários autores indicam a remoção sistemática de todos os pólipos diagnosticados. Apenas os típicos pólipos hiperplásicos, de coloração mais clara do que a mucosa adjacente, brancos, pequenos, muitas vezes múltiplos, identificados no reto baixo e médio, podem ser identificados com alto grau de confiança, e alguns autores consideram desnecessária sua remoção.

Os pólipos pequenos e rosados, assim como os pólipos pediculados, são, geralmente, adenomatosos. Os adenomas vilosos costumam ser sésseis, de proporções maiores, com textura aveludada e mais frequentes no ceco, cólon ascendente e reto.

Recentemente, com a melhora progressiva da qualidade da imagem dos videocolonoscópios, há uma correlação entre os aspectos endoscópico e histológico (biópsia) de até 80%. Há também uma maior identificação de lesões planas superficiais não polipoides, que eram de difícil visualização em equipamentos mais antigos.

Os adenomas planos (do inglês, flat adenomas) apresentam atipia intensa em 42% deles, mesmo em lesões menores do que seis milímetros.

As principais características endoscópicas das lesões conhecidas por adenomas planos são: área em forma de placa; discreta elevação da superfície mucosa em relação à mucosa circunjacente normal; coloração avermelhada; presença ou ausência de depressão central (podem ou não ser percebidas à colonoscopia.

No passado, essas lesões eram pouco diagnosticadas pois, frequentemente, não são observadas à colonoscopia. No entanto, representam lesões prevalentes, mesmo no ocidente, e rapidamente podem transformar-se em pequenos tumores planos, com áreas de malignidade.

Os recursos endoscópicos estão em progressão constante, e o colonoscopista pode utilizar algumas ferramentas hoje disponíveis, ainda durante o exame, para definir a presença de degeneração associada a uma lesão polipoide.

Pólipos com baixo risco de neoplasia subsequente incluem pólipos hiperplásicos e adenomas tubulares pequenos, sem displasia de alto grau. Felizmente, a maioria deles.

Quais são os principais tipo de Pólipos?

1) Pólipos Hiperplásicos

Pólipos hiperplásicos são os pólipos mais comumente encontrados no cólon e reto. Não têm displasia e apresentam aparência característica em “dentes de serra” na biópsia. Pacientes com pólipos hiperplásicos pequenos não têm risco aumentado de neoplasia subsequente, e deve-se considerar como tendo uma colonoscopia normal.

Seu seguimento deve basear-se nos outros fatores de risco, como achados de colonoscopia prévia ou na história familiar de câncer colorretal. Uma exceção é aqueles pacientes com pólipos hiperplásicos múltiplos, grandes ou nos segmentos iniciais do cólon.

Estes podem ser portadores de síndrome de polipose hiperplásica, definida como:

  1. Pelo menos cinco pólipos hiperplásicos proximais ao cólon sigmoide, confirmados histologicamente, dos quais ao menos dois maiores que um centímetro;
  2. Qualquer número de pólipos hiperplásicos ocorrendo proximalmente ao cólon sigmoide em paciente com a história de um familiar de primeiro grau com polipose hiperplásica;
  3. Trinta ou mais pólipos hiperplásicos distribuídos em qualquer lugar no cólon e no reto.

Esses pacientes têm risco aumentado de desenvolvimento de neoplasia subsequente e necessitam acompanhamento colonoscópico rotineiro.

2) Adenomas Tubulares

Os adenomas tubulares correspondem a cerca de 80% dos adenomas colorretais. São compostos de pelo menos 75% de componente tubular.

Pacientes com um ou dois adenomas tubulares menores que um centímetro e sem displasia de alto grau não têm risco aumentado, ou apenas um risco discretamente aumentado de neoplasia subsequente, e assim seu intervalo de rastreamento deve ser baseado principalmente nos demais fatores de risco.

Entretanto, devem ser consideradas também as circunstâncias do exame e os antecedentes pessoais do paciente.

Exames incompletos, aqueles com preparo inadequado (ou seja, ainda que tenha sido completo, pode ter deixado segmentos sem avaliação adequada) e margens de remoção indeterminadas pelo patologista quando avalia a biópsia, podem suscitar a realização de uma nova colonoscopia de controle em intervalo mais curto.

Indivíduos de alto risco incluem aqueles com mais do que três pólipos adenomatosos, adenomas com histologia vilosa, os maiores que um centímetro, aqueles com displasia de alto grau, pólipos malignos, adenomas localizados proximalmente, adenomas sésseis removidos por fatiamento (piece meal) e pacientes com história familiar compatível com HNPCC (uma sigla em inglês para o câncer de cólon hereditário não-polipoide).

Muitos estudos examinaram a importância de adenomas múltiplos como preditor de formação de adenoma subsequente.

Em pacientes nos quais três ou mais adenomas foram excisados, o risco de neoplasia subsequente e neoplasia avançada foi determinado como aumentado em muitos destes estudos.

Ensaios clínicos randomizados que avaliaram este assunto incluem o National Polyp Study e o European Fiber-Calcium Intervention Trial (um estudo que usa dados acumulados de estudos de prevenção de pólipos com antioxidantes e um estudo de prevenção de pólipo com cálcio).

Foi tembém realizado um estudo sobre a prevenção de pólipos com ácido acetilsalicílico, o princípio ativo da Aspirina. Estes estudos demonstraram que pólipos múltiplos aumentaram o risco subsequente de adenomas.

Em contraste, um estudo recente que levantou os dados a partir do Polyp Prevention Trial e de um estudo de seguimento prévio no estudo Wheat Bran Fiber não demonstraram associação estatisticamente significante de número de adenomas e risco de adenomas avançados subsequentes.

Estudos de coorte (aqueles que acompanham grupo homogêneos de pessoas) demonstraram risco aumentado de adenomas metacrônicos (adenomas que surgem posteriormente) após o achado de mais de um adenoma em sigmoidoscopia ou colonoscopia iniciais.

Num destes estudos, mesmo não havendo características adversas (tamanho maior que um centímetro, histologia séssil, displasia de alto grau), o risco de neoplasia subsequente após o achado de 3 ou mais adenomas foi de cerca de 11,9% após cinco anos e meio. Em casos onde mais de 10 adenomas foram encontrados, a possibilidade de síndrome genética deve ser considerada, e o acompanhamento mais frequente é necessário.

Muitos estudos demonstraram que pacientes com adenomas maiores que um centímetro de tamanho têm risco maior para o desenvolvimento de adenomas subsequentes ou neoplasia avançada.

A partir de estudos controlados e randomizados (tipos de estudos de elevado impacto), apenas um destes (o ensaio Wheat Bran Fiber) demonstrou risco aumentado de adenomas avançados subsequentes após a remoção prévia de um adenoma maior que um centímetro.

Não houve diferença estatisticamente significativa nos outros ensaios controlados e randomizados. No entanto, resultados semelhantes foram demonstrados em diversos estudos de coortes. Deste modo, sempre que for possível, estes pacientes devem ser seguidos com mais cuidado.

3) Adenomas com histologia vilosa

Poucos estudos demonstraram que pacientes nos quais foram encontrados adenomas com histologia vilosa ou tubulovilosa têm risco aumentado de adenomas e neoplasias avançadas.

Apesar de nenhum dos ensaios controlados e randomizados demonstrarem que a histologia vilosa é um preditor significativo de neoplasia avançada subsequente, admite-se que estes pacientes devam receber um seguimento criterioso.

4) Adenomas com displasia de alto grau

Apesar de nenhum ensaio randomizado e controlado ter demonstrado que displasia de alto grau é um preditivo de neoplasia avançada subsequente, este fator foi demonstrado em alguns estudos de coorte.

Pacientes com displasia de alto grau vista em um pólipo removido encontram-se sob risco maior de adenomas, displasia de alto grau ou câncer subsequentes.

Um importante estudo demonstrou risco aumentado de adenomas metacrônicos com displasia de alto grau ou câncer em pacientes que tiveram pólipo com displasia de alto grau removido. O risco neste grupo foi de 16% em 5 anos, comparado a 4,6% naqueles com adenomas tubulares menores.

5) Adenoma Serrilhado

Descrito por Longacre e Fenoglio-Preiser em 1990, apresenta uma mistura de pólipo hiperplásico com adenomatoso. Há dois tipos: um cujas glândulas adenomatosas e hiperplásicas estão misturadas; outro cujo  adenoma tem aparência serrilhada ao exame microscópico.

Baseado na observação de que 11% dos adenomas serrilhados  continham focos de carcinoma intramucoso, admitiu-se que essas lesões carregam potencial de malignização.

Torlakovic e Snover relataram seis pacientes com polipose adenomatosa serrilhada, sendo que quatro apresentavam carcinoma.

Dessa forma, acredita-se que há uma rota alternativa de desenvolvimento de adenocarcinoma a partir de adenomas serrilhados. Sendo assim, estes devem ser manejados como os pólipos adenomatosos, considerando-os como lesões de alto risco e seguidos como tal.

Os protocolos atuais de acompanhamento de pólipos (guidelines) não contemplam os adenomas serrilhados, e, portanto, devem ser revisados.

Muitas publicações recentes delineiam critérios para uma boa prática de colonoscopia. As diretrizes recentemente publicadas (Screening and Surveillance for the Early Detection of Colorectal Cancer and Adenomatous Polyps) – publicado recentemente pelas principais instituições norte-americanas que se dedicam ao tema resumem os seguintes critérios para um programa de alta qualidade de rastreamento por colonoscopia:

  • treinamento e experiência adequados;
  • documentação apropriada da avaliação de risco;
  • exame completo até o ceco, com visualização da mucosa e preparo intestinal adequados;
  • habilidade para detectar e remover pólipos de forma segura;
  • documentação das lesões polipoides e dos métodos de remoção;
  • manejo apropriado e em tempo dos eventos adversos;
  • seguimento apropriado dos achados histológicos;
  • recomendação adequada para o seguimento baseado nas diretrizes publicados.

Uma vez que os pacientes foram introduzidos em um programa de rastreamento, eles tendem a continuar nele indefinidamente.

Complicações sérias podem ocorrer em cerca de 1 a 5 casos em mil colonoscopias de rastreamento. As recomendações correntes sugerem a descontinuação do seguimento em qualquer paciente com graves problemas de saúde e os que tenham menos de dez anos de expectativa de vida estimada.

Com o aumenta da idade, a colonoscopia confere menor retorno, ao passo que expõe os pacientes a riscos maiores. Em vista de um paciente idoso saudável, é razoável parar o seguimento em torno dos 85 anos de idade.

6) Poliposes Intestinais

São raras síndromes genéticas e hereditárias, nas queis múltiplos pólipos (classicamente, mais de cem) são identificados em cólon e reto durante uma colonoscopia. Podem estar presentes pólipos de diversos tipos (a Polipose Adenomatosa Familiar – PAF, é a mais comum), sendo as poliposes adenomatosas as mais comuns e perigosas.

Por haver muitos pólipos, o risco de malignização em pacientes jovens é muito alto, sendo recomendável a remoção cirúrgica do cólon e, eventualmente, também do reto.

Há associação das poliposes com outros tipos de tumores, como tumores ósseos, do sistema nervoso ou mesmo da parede intestinal. No entanto, o detalhamento das poliposes, por sua especificidade e complexidade, fogem ao escopo deste texto.

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