DSTs em Coloproctologia

25/11/2016

DST

O segmento anorretal tem sido cada vez mais utilizado para proporcionar prazer erótico, por mulheres e homens. Como consequência, houve aumento da incidência das doenças sexualmente transmissíveis na região. As principais encontram-se citadas a baixo:

A Gonorreia é causada por uma bactéria chamada Neisseria gonorrhoeae. A contaminação se dá pelo contato direto. Em mulheres com doença genital, pode haver contaminação por continuidade. O diagnóstico é clínico (pela história e pelo exame físico) e por exames laboratoriais. O tratamento é realizado por  meio de antibióticos.

A Clamídia ou Linfogranuloma Venéreo é causada pela bactéria Chlamydia trachomatis. As lesões  se caracterizam por vermelhidão da mucosa (camada mais interna do reto) e raramente causam úlceras, já as lesões do linfogranuloma venéreo apresentam-se na forma de proctite (inflamação do reto, que pode sangrar com o contato) e ínguas (linfonodos aumentados), que surgem após uma a duas semanas do contato sexual. O diagnóstico é feito por meio de manifestações clínicas e identificação do agente no local da infecção, e exames que detectem anticorpos ou mesmo o material genético da bactéria no sangue do paciente. O tratamento é feito com antibióticos.

A Sífilis também é causada por uma bactéria: o Treponema pallidum   e manifesta-se clinicamente na forma de úlcera única (cancro duro), entre duas e seis semanas após o contato. Nos pacientes portadores do HIV (o vírus da imunodeficiência humana, que pode causar baixa na imunidade do organismo), pode ser necessário realizar a pesquisa do líquor, que é o líquido que recobre o cérebro e a medula espinhal. É classificada em primária, secundária e terciária conforme o estágio da doença. Seu diagnóstico é feito por meio de exames de laboratório e o tratamento, no caso da sífilis primária, também é estabelecido por meio de antibióticos. A cura é estabelecida pela dosagem anticorpos contra o treponema (VDRL), realizada a cada três meses, por um ano. A neurossífilis (também chamada de neurolues) caracteriza-se pela meningite sifilítica, sífilis meningovascular ou neurossífilis assintomática. As formas tardias apresentam-se por meio de manifestações leurológicas e são quadros graves. O diagnóstico é feito com dosagens de anticorpos e coleta de líquor e o tratamento é feito com antibióticos aplicados na veia, durante dez a catorze dias.

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O Cancroide ou Cancro Mole é causado pela bactéria Hemophilus ducreyi. Entre o momento da infecção e as primeiras manifestações costuma decorrer um período de 2 a 30 dias. Manifesta-se clinicamente com úlceras dolorosas que podem causar abscesso (coleções de pus na região anal ou retal) e fístulas (a comunicação destes abscessos com o exterior ou mesmo com outras estruturas do corpo, como a vagina). A adenite inguinal (ínguas dolorosas na virilha) acomete de um terço a metade dos pacientes. O diagnóstico é clínico e por exames laboratoriais. Já o tratamento é feito com antibióticos.

A Donovanose (Granuloma Inguinal) é causada por uma bactéria chamada Calymmatobacterium granulomatosis. Paciente acometidos por essa enfermidade apresentam tumores endurecidos, vermelhos brilhantes, que tendem a formar fibrose e estenose anorretal (cicatrizes e estreitamentos do ânus e do reto). O diagnóstico é feito pela demonstração da presença de corpúsculos de Donovan a partir de exames no microscópio de amostras da úlcera. O tratamento tem duração de 21 dias e é feito por meio de antibióticos.

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A Herpes Simples é causada pelo vírus Herpes simplex (HSV). O HSV tipo 1 é mais frequente na forma labial (mas pode ocorrer em até dez porcento das lesões anais) e o tipo 2 é o mais comumente encontrado nas lesões anais e genitais. É reponsável por múltiplas úlceras arredondadas e rasas na margem e canal anal, cuja evolução apresenta-se da seguinte forma: múltiplas vesículas que se rompem e formam úlceras dolorosas (com saída de secreção e coceira). Estas pequenas úlceras tendem a se agrupar, formando úlceras maiores. Dor ao evacuar e sensação de vontade intensa de evacuar mesmo sem fezes no reto (tenesmo) também ocorrem quando há acometimento do ânus e do reto. No exame de endoscópico do reto pode ser visualizada ulcerações e inflamação (também chamada de proctite ulcerativa). O diagnóstico é clínico, mas a cultura das secreções, quando o vírus é isolado, também têm grande importância. O exame feito pelo patologista (biópsia, ou “anatomopatológico”, com a visualização de células gigantes e de mais de um núcleo, bem como exames especiais como a  imunofluorescência direta também contribuem para o diagnóstico. O tratamento é feito com medicação  oral, podendo-se associar a pomadas. Em raros casos que não respondem ao tratamento convencional, a remoção cirúrgica das lesões associada ao uso de medicamentos venosos pode ser recomendada.

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O Molusco Contagioso é causado por vírus (poxvírus) e a transmissão se dá por contato direto. Apresenta-se como uma lesão indolor, arredondada, elevada e com uma retração em seu centro (umbilicação), medindo três milímetros em média. O diagnóstico é feito por meio da história clínica, exame físico e confirmado por biópsia.  Tem caráter benigno e costuma ser auto-limitado, ou seja: resolver espontaneamente. As opções de tratamento – para os casos em que não haja resolução espontânea são: aplicação de fenol,  remoção cirúrgica, cauterização ou crioterapia.

O HPV é o agente sexualmente transmitido mais comum. Cerca de 70% da população adulta sexualmente ativa em todo o mundo já teve contato com esse vírus. No Brasil, de acordo com o Ministério da Saúde, 23,4% das DSTs foram provocadas pelo HPV. Aproximadamente 30 tipos do vírus acometem a região anal e genital. Os tipos 6 e 11 apresentam baixo risco de desenvolvimento de tumores. Já os tipos 16, 18, 35, 53, são considerados de alto risco. O período entre a infecção e o aparecimento de lesões pode demorar anos e mesmo não ocorrer: são os portadores assintomáticos do HPV, que constituem dois a cada três portadores do vírus. Por esta razõ, o controle de sua transmissão é muito difícil. As lesões subclínicas (ou seja, que não são percebidas a olho nu pelo paciente) podem ser diagnosticadas com aplicação de ácido acético a 5% (é como se fosse um vinagre diluído), associado ou não ao azul de toluidina, um corante especial. A manifestação clínica que mais comumente leva um paciente a buscar auxílio de um proctologista é o condiloma acuminado. O diagnóstico é clínico, feito pelo exame físico e, raramente, por anuscopia de alta resolução. Sua confirmação pode ser obtida por meio de biópsia (anatomopatológico).

O HPV (Condiloma Acuminado) é a DST mais comum, com uma incidência de 15,7% a 38% da população. O diagnóstico é clínico (exame físico), anatomopatológico (biópsia) e por exames especiais, como a imunohistoquímica e a hibridização in situ. O que confirma o diagnóstico é a pesquisa do DNA viral, que demonstra a presença de material genético do vírus HPV. O tratamento pode ser feito com medicações de aplicação local (medicações tópicas), como ao ácido tricloroacético (ATA), podofilina, 5FU e podofilotoxina. Há os métodos ablativos, que são aqueles que removem lesões: remoção cirúrgica, fulguração (cauterização com bisturi elétrico), crioterapia e ablasão por laser. Pode-se també utilizar drogas imunomoduladoras, que são aquelas que melhoram as condições de imunidade nos locais onde há lesões. É o caso de medicamentos como o  imiquimode e o interferon. A podofilina é um dos agentes mais utilizados, com aplicações semanais que são eficazes na maioria das verrugas externas. Já o ácido tricloroacético (ATA) em concentrações de 40 a 60% pode ser aplicado em mucosa e em gestantes, sendo utilizado semanalmente. O 5-FU (5-fluoracil) é indicado nas lesões de uretra e bexiga. A podofilotoxina é utilizada em duas aplicações diárias por três dias, repetindo-se semanalmente. O interferon-beta é uma opção de tratamento,  reduz até pela metade a área dos condilomas e apresenta poucos sintomas colaterais. O imiquimode é um imunoestimulante e sua aplicação é feita três vezes por semana por dois a quatro meses.

Um tema recente e que despertou grande interesse recentemente é o uso de vacinas para o HPV, tanto antes do início da vida sexual quanto como coadjuvantes no tratamento de pessoas sabidamente portadoras do HPV. A vacina quadrivalente (ou seja, desenvolvida para promover imunidade contra os sorotipos 16, 18, 6 e 11 do HPV), se revelou eficaz contra verrugas anais e genitais. A ANVISA aprovou a vacinação de mulheres entre dez e 25 anos.

O Tumor de Buschke-Löwenstein é um condiloma gigante. A transformação maligna ocorre em até 30% dos casos. O tratamento é cirúrgico. Com relação ao tratamento paliativo podem ser utilizados 5-FU tópico e imiquimode.

A Papulose Bowenóide é caracterizada por múltiplas pequenas lesões (pápulas) na margem anal e é mais comum em homens. Cerca de 30% de sues portadores tem história prévia de verrugas na região anal ou infecção por herpes. Há associação com os sorotipos 16 e 18 do HPV e com o vírus da herpes (HSV). O tratamento é realizado por remoção cirúrgica nos casos que não respondem ao uso de medicamentos. Outra opção é o emprego de baixas doses de interferon e imiquimode. As lesões podem retornar mesmo após um tratamento bem sucedido, que são as recidivas.

A Doença de Bowen é uma forma inicial do câncer do ânus. É um carcinoma espinocelular (ou seja, originado na pele da região anal), intra-epitelial (restrito à camada mais superficial da pele). Também chamado como NIA de alto grau. Apresenta crescimento lento e dois a dez porcento dos casos evoluem como carcinoma invasor, que são as formas mais avançadas do câncer do ânus. É mais como no sexo feminino e entre os quarenta e cinquenta anos. Existe associação com os sorotipos 16 e 18 do HPV. Os casos apresentam sinais e sintomas como prurido, sangramento e uma área endurecida ao toque. O tratamento é feito com a remoção cirúrgica ou a cauterização dos tecidos, por diversas técnicas. Tratamentos mais agressivos podem ser necessários em casos avançados. Aplicaçãos com 5-FU tópico são efetivas e há boas chances de cura. Entre 31 e 38% dos casos podem apresentar retorno das lesões, as chamadas recidivas.

O Herpes Hipertrófico caracteriza-se por tumores dolorosos, achatados, com superfície recoberta por úlceras rasas, localizados na margem anal ou entre os glúteos. O crescimento é lento e progressivo. O diagnóstico é feito por meio de biópsia, cultura do vírus e PCR, um método em que se demonstra a presença do material genético de vírus. Exames especiais como o estudo imunohistoquímico revelam células positivas para o vírus da herpes do tipo dois (HSV-2). O tratamento é com medicamentos antivirais em comprimidos associado também com formas de aplicação local. Remoção cirúrgica costuma ser evitada.