Doença Diverticular dos Cólons

29/11/2016

A Doença Diverticular dos Cólons tem como principal característica a presença do divertículo associado aos sinais e sintomas.

O divertículo é uma protrusão da mucosa e submucosa através das camadas musculares do cólon.

Ocorrem no local de penetração dos vasos sangíneos do cólon, os quais penetram a parede intestinal de fora para dentro.

Doença Diverticular dos Cólons

É mais comum no cólon esquerdo (cólon sigmoide: cerca de 95% dos casos). Pode ser classificado como: hipotônico (colo curto, largo e parede intestinal adelgaçada) e hipertônico (colo estreito, longo e parede intestinal espessada).

A diverticulose apresenta-se com divertículos no cólon, de modo assintomático, e apresenta divertículos mais numerosos com o avançar da idade.

Já a doença diverticular dos cólons seria a presença de divertículos associados a todo espectro de sinais e sintomas. A diverticulite define-se como inflamação ou infecção diverticular.

Há dois tipos de divertículos: os falsos (mucosa e muscular da mucosa, mais comuns no cólon sigmoide medindo entre 5 a 10 mm) e o verdadeiros (com todas as camadas da parede cólica e, raramente, podem se situar no reto. Podem ser encontrados no cólon direito, onde são comumente únicos).

A doença diverticular é mais prevalente nos países ocidentais industrializados, em que há deficiência de fibras na dieta, alterações na pressão e da motilidade cólica bem como alterações estruturais da parede dos cólons.

Doença Diverticular dos Cólons

Com relação ao distúrbio da motilidade, há áreas segmentadas de altas pressões que levam à herniação da mucosa do cólon. Os portadores de doença diverticular dos cólons apresentam um retardo do trânsito intestinal do cólon.

Com relação ao acometimento na população, é incomum acontecer em menores de 40 anos. Há semelhança entre os sexos mas, em homens com menos de 65 anos, existe mais chance de evoluir com doença sintomática e complicada.

A prática de atividade física diminui o risco de desenvolver a doença. O uso de antiinflamatórios não-estereoidais está relacionado com maior incidência de complicações da doença, assim como a obesidade.

A apresentação da doença diverticular dos cólons não complicada se estabelece como dor no lado esquerdo do abdome, diarreia, náuseas, constipação e flatulência. O seu tratamento inicial consiste em dieta rica em fibras e no uso de antibióticos quando há a documentação do diagnóstico, o que costuma ser feito com tomografia computadorizada.

A orientação dietética com aumento na ingestão de fibras e líquidos se justifica pelo fato de formar fezes mais volumosas, ocorrendo maior hidratação destas, melhorando a velocidade do trânsito e reduzindo a formação de áreas de alta pressão dentro do cólon.

A utilização de Mesalazina, que é uma droga imunomoduladora, com mecanismo de ação tópico, é eficaz no tratamento das formas não-complicadas da doença, entretanto estudos com maior tempo de seguimento ainda são necessários. Parece ainda ter um papel promissor na prevenção de crises recorrentes de diverticulite.

Os probióticos supostamente regularizam a microflora alterada dos portadores de DD (Lactobacillus casei) e previnem contra a recidiva dos sintomas, porém há poucos estudos que permitam conclusões com relação a sua eficácia em longo prazo.

Diverticulite Aguda

Caracteriza-se pela presença de perfuração dos divertículos, que pode ser pequena ou franca.

A  inflamação do divertículo seria decorrente do estreitamento de seu colo ou da presença de fecalito.

Ocorre em 10 a 25% dos pacientes e, com relação aos diagnósticos diferenciais, podem-se citar síndrome do intestino irritável, gastroenterite, obstrução intestinal, doença inflamatória intestinal, apendicite, colite isquêmica, câncer colorretal, infecção do trato urinário, cálculos urinários e doenças ginecológicas.

Eis a razão pela qual é indicada uma videocolonoscopia de controle cerca de seis semanas após uma crise. Afinal, mesmo uma crise documentada por tomografia pode descortinar outras causas subjacentes.

Doença Diverticular dos Cólons

A diverticulite de sigmoide apresenta-se da seguinte maneira: dor em região baixa do abdome, à esquerda e, em alguns casos, febre.

No exame físico, no caso de doença não complicada, o paciente apresenta uma sensibilidade dolorosa localizada à palpação abdominal.

Já na doença complicada, pode ocorrer a presença de tumor palpável, fístula (comunicação anormal entre orgãos, sendo, no caso da diverticulite, mais comum entre o cólon e a bexiga), obstrução intestinal e peritonite difusa, que pode ser devida à contaminação da cavidade abdominal por pus ou mesmo fezes.

A avaliação complementar passa pela solicitação de exames gerais de sangue e urina e exames radiológicos.

A tomografia de abdome e pelve com contraste venoso é o melhor exame para se fechar o diagnóstico, superando o ultra-som e a ressonância nuclear magnética. Nesta fase, a realização de exames endoscópicos é evitada devido ao risco de perfuração intestinal.

O tratamento conservador, ou seja, o não-cirúrgico, dá-se nas seguintes condições (conforme a Classificação de Hinchey, que correlaciona as características tomográficas numa crise de diverticulite com a gravidade):

Hinchey I (abscesso pericólico ou flegmão), cujo o tratamento seria o uso de antibióticos com cobertura de bactérias gram-negativas e anaeróbias, por via oral ou endovenosa a depender da situação do paciente. A modificação na dieta é sempre indicada.

Hinchey II (abscesso intra-abdominal ou retro-peritoneal). O tratamento consiste em drenagem dos abscessos guiada por exames de imagem, em que: abscessos menores que dois centímetros o tratamento é clínico e  ambulatorial (ou seja, o paciente não precisa ser internado).

Nos abscessos de dois a cinco centímetros, o tratamento é clínico, porém é preconizada internação hospitalar. Por fim, nos abscessos maiores que 5cm, deve-se ser realizada uma drenagem percutânea guiada.

A cirurgia é reservada para os casos de falha do tratamento clínico e nos casos de abscesso não passível de drenagem guiada pela tomografia ou ultrassom.

Em relação a cirurgia eletiva da diverticulite, a sua indicação deve ser individualizada, na impossibilidade de excluir carcinoma e conforme a gravidade das crises. No entanto, independe do número de crises (ao contrário do que era preconizado há alguns anos).

Hinchey III e IV (peritonite por pus ou fezes, respectivamente): deve ser realizada cirurgia de emergência para resolução do problema. Entretanto as técnicas dependem do paciente, do achado intra-operatório e da preferência do cirurgião.

Podendo estas ser um Hartmann (colostomia terminal e fechamento do coto retal), anastomose primária (emenda do intestino) com ileostomia de proteção, ou simplismente anastamose primária após ressecção do segmento acometido.

A colonoscopia deve ser realizada com 6 a 8 semanas após o tratamento da diverticulite a fim de excluir diagnósticos diferenciais.

Há uma outra modalidade de tratamento que seria a cirurgia laparoscópica, em que se realiza uma  lavagem laparoscópica na peritonite purulenta, a fim de tornar um Hinchey III em um Hinchey I, e posteriormente, numa cirurgia eletiva, realizar a remoção do cólon doente.

A laparoscopia é o método de escolha para o tratamento da diverticulite não complicada, com vantagens comprovadas sobre a cirurgia convencional. Seu uso também nas formas complicada tem crescido, com resultados animadores.

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