Distúrbios Pélvicos Relacionados à Defecação

29/11/2016

Prolapso é um termo genérico e que se refere à exteriorização de alguma estrutura ou órgão do corpo que, normalmente, localiza-se internamente.

No caso da pelve feminina, podemos dividí-la, didaticamente, em três compartimentos, conforme sua localização em relação ao púbis ou ao sacro, estruturas ósseas e fixas que delimitam a pelve.

No compartimento anterior, temos a bexiga e a uretra, o canal que conecta a urina ao meio externo. No compartimento médio, temos o útero e a vagina. E, posteriormente, o reto e o canal anal.

Prolapsos podem ocorrer isoladamente em qualquer um destes compartimentos e, comumente, acometer dois ou mesmo os três.

Defecação obstruída é um termo que é usado para descrever a inabilidade em evacuar o conteúdo retal. A diversidade de sintomas e a multiplicidade de fatores causais conferiu-lhe a denominação de síndrome da defecação obstruída.

A fisiopatologia da evacuação obstruída é desconhecida, sendo relacionada aos distúrbios anatomofuncionais do assoalho pélvico, podendo ter causa de origem anatômica ou funcional (chamamos causas funcionais aquelas em que nota-se alguma alteração do funcionamento dos órgãos mas não de suas estruturas).

Retocele

A defecação obstruída, ou constipação disquézica, inclui alterações anatomofuncionais dinâmicas do assoalho pélvico, resultando em dificuldade para expelir as fezes.

É a disfunção do assoalho pélvico que, às vezes, associa-se a alterações anatômicas, tais como retocele, intussuscepção retal e retoanal, sigmoidocele, procidência retal, descenso perineal excessivo e enterocele.

Pode haver, ainda, disfunção do assoalho pélvico sem alterações anatômicas, apenas com incoordenação funcional da musculatura esfincteriana e do assoalho pélvico, isto é, a contração paradoxal do esfíncter anal axterno e do puborretal, condição também chamada de anismus.

Trata-se de uma incoordenação entre as musculaturas abdominal e pélvica durante o esforço evacuatório.

Homem no banheiro

A investigação se inicia com uma detalhada anamnese, visando excluir defecação obstruída decorrente de inadequada ingesta hídrica e de fibras alimentares, antecedentes obstétricos, histórico de cirurgias prévias e de outras doenças que podem ter um papel importante, como o diabetes e doenças neurológicas.

Um exame físico detalhado é essencial (apesar de não suficiente na maior parte dos casos), devendo ser direcionados a todos os compartimentos pélvicos.

É importante a realização de exames endoscópicos e de imagem para exclusão de outras causas de obstrução mecânica, tais como os tumores e o megacólon.

Os exames para avaliar defecação obstruída visam identificar se há causa funcional ou mecânica; desse modo, a abordagem inicia-se pelo mapeamento da motilidade intestinal do cólon, por meio do tempo de trânsito cólico, seguindo-se da realização de exames funcionais, como eletromanometria anorretal e eletromiografia, sendo os estudos complementados pelos exames de imagem que visam ao estudo dinâmico do ato evacuatório (cinedefecografia, defecorressonância e ecodefecografia).

Tempo de trânsito cólico (TTC)

Técnica inicialmente descrita por Hinton et al. (1969) , utilizando marcadores obtidos pelo corte transversal dos tubos de Levine, o que resulta em anéis radiopacos e inertes que eram ingeridos e acompanhados por meio de radiografias do abdome, até sua eliminação.

Radiografia Intestino

Atualmente, a técnica mais comumente utilizada consiste na ingestão de uma cápsula gelatinosa contendo 24 marcadores, que é degradada no estômago, liberando os marcadores.

Eles transitam pelo trato gastrintestinal e são realizadas radiografias simples do abdome após 24, 120 e 168 horas (um, cinco e sete dias).

Nenhum preparo intestinal é realizado, e sugere-se evitar o uso de drogas laxativas ou constipantes durante a realização do exame.

Orienta-se dieta rica em fibra (vinte a trinta gramas ao dia) e ingesta hídrica diária de dois litros, evitando-se a ingestão de bebidas alcoólicas e café.

Após a realização de cada radiografia, procede-se à contagem de marcadores, a fim de avaliar a quantidade eliminada.

Não há consenso quanto ao tempo de trânsito cólico avaliado por essa técnica, no entanto, geralmente considera-se normal a eliminação de 80% dos marcadores contados na radiografia do quinto dia após a ingestão da cápsula e a totalidade deve ter sido eliminada ao sétimo dia.

Sobrado e colaboradores (2005) avaliaram tempo de trânsito cólico em pacientes assintomáticos utilizando essa técnica.

Observaram que a média do tempo de trânsito cólico foi de 36,61 horas (+/-3,48 horas), com tempo segmentar semelhante se comparados os tempos de trânsito nos diversos segmentos dos cólons. Quando comparado entre os gêneros, evidenciou-se que o trânsito é mais lento no gênero feminino (40,9 horas) que no masculino (32,5 horas).

A avaliação dos resultados pode ser resumida em três padrões:

  • TTC normal: eliminação de 80% dos marcadores na investigação do quinto dia após a ingestão da cápsula e da totalidade após o sétimo dia;
  • TTC com retenção difusa: eliminação de menos de 80% dos marcadores na investigação do quinto dia após a ingestão da cápsula; se os marcadores presentes estão distribuídos difusamente por todo o cólon, o diagnóstico provável é de inércia cólica;
  • TTC com retenção distal: a maioria dos marcadores na investigação do quinto dias concentram-se no retossigmoide, sugerindo defecação obstruída.

Convém ressaltar que um exame isolado não é capaz de concluir o diagnóstico de uma doença multifatorial como a defecação obstruída, nem tampouco de excluí-la em caso negativo. Portanto, é necessária a utilização de no mínimo dois exames com resultados concordantes.

Eletromanometria anorretal

Exame que demonstra a motilidade anorretal em repouso, contração voluntária, esforço evacuatório e a partir da avaliação de seus reflexos fisiológicos, como o inibitório retoanal e da avaliação da sensibilidade e da complacência anorretal.

Fornece dados importantes que, adicionados a dados clínicos, deverão ser avaliados à luz de respostas fisiológicas ou de disfunções pélvicas. É necessário assumir que os parâmetros da manometria podem ter limitações, visto que nem sempre são reprodutíveis.

No entanto, o registro de um traçado obtido pelo registro gráfico de pressões ao longo do tempo e, simultaneamente, em diversos pontos do canal anal e reto, propicia uma leitura funcional do canal anal. A validade e importância dos achados para o diagnóstico dependem da correlação com o evento clínico em estudo.

Existem no mercado diversos aparelhos de eletromanometria, e cabe ao especialista padronizar seu exame de acordo com os parâmetros que pretende estudar.

Na COLONO utilizamos um novíssimo equipamento de alta resolução, o qual foi detalhado em outro texto neste site.

Eletromiografia anal

É o registro da atividade elétrica das fibras musculares, e foi realizado pela primeira vez em 1930. Tem por objetivo avaliar a integridade muscular, desnervação ou reinervação de fibras musculares, identificando alterações na atividade elétrica do músculo esfíncter externo do ânus e dos músculos do assoalho pélvico durante o repouso, contração máxima, esforço evacuatório e avaliação de diversos reflexos.

As principais indicações desse exame são: incontinência anal (mapeamento esfincteriano), na constipação com suspeita de contração paradoxal do puborretal e na síndrome da úlcera solitária do reto, prolapso retal e descenso perineal.

Podem ser utilizados agulhas concêntricas, eletrodos de fibra isolada e eletrodos de superfície, a depender da indicação da investigação, sendo o eletrodo de superfície mais indicado para avaliar constipação e realizar biofeedback, um tratamento funcional bastante utilizado nos casos de anismus.

Na defecação obstruída, permite avaliar a atividade elétrica da musculatura estriada durante o esforço evacuatório, identificando elevação da atividade muscular nesses pacientes. Estudo demonstrou boa correlação entre os achados da EMG e a defecografia, no diagnóstico da defecação obstruída de causa funcional (anismus).

Cinedefecografia

Técnica descrita inicialmente por Burhenne em 1964, seu uso foi intensificado após 1984, com a publicação do trabalho de Mahieu com a padronização da moderna técnica até hoje utilizada.

Tem por objetivo avaliar as alterações morfológicas da pelve (reto, sigmoide e alças de delgado) de forma dinâmica durante a contração voluntária e o esforço evacuatório.

Permite avaliar as alterações morfológicas mas não identifica as estruturas musculares envolvidas no processo evacuatório e usa como parâmetros ângulos e medidas que utilizam estruturas ósseas como referenciais.

Dentre os exames utilizados para avaliar os distúrbios funcionais anorretais, a cinedefecografia é o mais utilizado, sendo sua principal limitação a radiação à qual o paciente se expõe durante o exame, sendo contraindicado em gestantes.

Retocele

É a herniação da parede anterior do reto em direção à parede posterior da vagina durante o esforço evacuatório, achado comum em mulheres.

Pode ser secundária à contração paradoxal da musculatura esfincteriana estriada (aproximadamente 70% das pacientes constipadas e com retocele têm contração paradoxal).

Não há, na literatura, sistema de classificação da retocele baseada na cinedefecografia. Na prática, é realizada uma medida do tamanho da retocele, considerando seu ápice e a projeção da parede anterior do reto.

Retoceles maiores que três centímetros e que retêm contraste em seu interior após a evacuação, particularmente em pacientes que apresentam digitação vaginal (isto é, empurram com os dedos a parede posterior da vagina a fim de facilitar a defecação) costumam ter indicação de tratamento cirúrgico.

Prolapso mucoso

Caracteriza-se por falha de enchimento na parede anterior do reto que, por vezes, se insinua no limite proximal do canal anal, obstruindo-o. Frequentemente, está associado à retocele.

Procidência Retal

Completa eversão da parede retal, facilmente identificável ao exame físico. Na maioria das vezes dispensa realização de exames complementares para diagnóstico mas eles são importantes na identificação de alterações associadas.

Descenso perineal

Variação da posição do períneo quando comparado a repouso ao esforço evacuatório.

Utiliza-se como referência uma linha traçada da borda superior do púbis até a articulação sacrococcígea ou até a ponta do cóccix, e outra linha perpendicular a esta, traçada até a junção anorretal.

O valor normal do descenso é de até três centímetros abaixo da linha pubococcígea.

Intussuscepção retoanal

É a invaginação do reto através de sua própria luz, sem invadir o canal anal. Está frequentemente associado a úlcera solitária do reto e a prolapso mucoso do reto.

Enterocele

É uma protrusão do peritônio entre o reto e a vagina, contendo alças de delgado. O diagnóstico é importante em pacientes que irão se submeter a intervenção cirúrgica para a correção de prolapsos de órgãos pélvicos.

Sigmoidocele

É uma protrusão do peritônio entre o reto e a vagina, contendo o cólon sigmoide. Sua classificação tem importância para o tratamento cirúrgico: considera-se como de grau I quando não alcança a linha pubococcígea.

Os de grau II são os que ultrapassam essa linha mas não a linha isquicoccígea; Os de grau III ultrapassam a linha isquiococcígea.

Defecorressonância

Exame que se assemelha à cinedefecografia, utilizando-se técnicas e equipamentos de Ressonância Nuclear Magnética (RNM).

Possibilitam uma elevada resolução espacial e a identificação das estruturas pélvicas e abdominais envolvidas no ato evacuatório, fornecendo dados elucidativos na avaliação das alterações anatomofuncionais nos distúrbios do assoalho pélvico.

Possibilita a avaliação de todas as alterações passíveis de diagnóstico pela cinedefecografia, adicionando dados anatômicos importantes; desse modo, possibilita diagnóstico da retocele, contração paradoxal, intussuscepção (prolapso retal interno), prolapso mucoso, procidência de reto, enterocele, descenso perineal, sigmoidocele e identifica lesões musculares, quando presentes.

Apesar de suas muitas vantagens, apresenta também limitações relaciondas ao equipamento, à posição do paciente durante o exame e à consistência do meio de contraste introduzido no reto, um gel.

Ecodefecografia e Ecografia Transperineal

Estudos recentes têm demonstrado a utilização da USG dinâmica na avaliação dos distúrbios do assoalho pélvico, com resultados bastante satisfatórios.

Técnicas dinâmicas utilizando diversos tipos de transdutores têm sido desenvolvidas e demonstrado resultados semelhantes à cinedefecografia.

A utilização da USG-3D possibilita a avaliação da integridade das estruturas que compõem o assoalho pélvico, permitindo o estudo dinâmico e a interrelação dessas estruturas durante o ato evacuatório.

A ecodefecografia, técnica desenvolvida por Murad-Regadas (2006), utilizando USG-3D com escaneamento automático, permite avaliar alterações anatomofuncionais do assoalho pélvico, tais como retocele, intussuscepção retal, anismus, prolapso mucoso retal e enterocele.

Tem como vantagens identificar as estruturas anatômicas envolvidas no mecanismo da evacuação sem expor as pacientes à radiação, com custo inferior à defecorressonância.

Tratamento Cirúrgico

Sempre que for justificado por sintomas de defecação obstruída, o tratamento da retocele é cirúrgico, podendo ser um procedimento único ou fazer parte de um conjunto de procedimentos cirúrgicos ou clínicos envolvidos na síndrome de defecação obstruída.

A correta seleção dos pacientes influencia de forma decisiva os resultados do tratamento cirúrgico da retocele, sendo fundamental a investigação de todas as possíveis alterações anatômicas e funcionais relacionadas à constipação intestinal, não apenas visando à escolha do melhor tratamento, mas também para permitir a correta interpretação dos resultados.

Assim, na contração paradoxal do puborretal (anismus) associada à retocele, a melhora dos sintomas com o biofeedback e a correção dos fatores alimentares é um exemplo de tratamento clínico que deve sempre preceder o tratamento cirúrgico.

A retocele pode estar associada tanto à constipação crônica quanto à incontinência fecal, às vezes de modo associado. O correto diagnóstico é essencial para que o tratamento não agrave uma destas condições.

A incontinência fecal tem uma etiologia multifatorial, incluindo a intussuscepção retoanal oculta, a procidência retal e lesão ou atrofia esfincteriana.

Portanto, dentre os critérios de seleção dos pacientes para o tratamento da retocele ou de outras alterações que levam à constipação disquézica, deve-se incluir o estudo da anatomia e da função esfincteriana do ânus.

Para o reparo da retocele, são relatadas várias técnicas cirúrgicas compreendendo as abordagens transvaginal, transperineal, endorretal (transanal), transabdominal e a laparoscópica. A escolha do melhor método continua sendo motivo de discussão.

Na prática, os acessos mais realizados são o transperineal e o transanal. O reparo transabdominal convencional e o laparoscópico são mencionados como acessos mais amplos e combinados para o reparo do assoalho pélvico e dos defeitos observados acima do assoalho pélvico, como a enterocele e a cistocele. Nestes casos, pode-se optar pela combinação de técnicas abdominais e perineais ou transanais.

Acesso transvaginal

O acesso transvaginal mais utilizado pelos ginecologistas é usualmente realizado em combinação com outros procedimentos, tais como o reparo da cistocele, do prolapso uterovaginal, a perineoplastia, a plastia dos elevadores e a histerectomia.

A via transvaginal poderia ser mais bem aplicada em pacientes com retoceles altas, possibilitando o acesso ao saco de Douglas.

Observou-se que, embora o acesso transvaginal possa corrigir o defeito vaginal na maioria das mulheres, a persistência da disfunção sexual e intestinal compromete os resultados. Mellgren et al. relataram que, seguindo-se a colporrafia posterior, quase metade das pacientes continuaram com algum grau de constipação, e também constataram um índice de recidiva da retocele em 4% de 25 mulheres operadas pelo acesso vaginal posterior com colporrafia e perineorrafia.

Acesso transperineal

A abordagem transperineal apresenta a vantagem de uma ampla exposição dos elevadores do ânus e do aparelho esfincteriano, mostrando-se útil no tratamento de pacientes com retocele associada a incontinência fecal significativa por lesão obstétrica, quando um reparo esfincteriano anterior pode ser associado.

Nesses pacientes sem prolapso mucoso retal associado, a abordagem transperineal é uma boa indicação, pois possibilita uma esfincteroplastia anal externa anterior em overlapping, bem como a plastia dos elevadores, com boa melhora da continência fecal.

Nesses pacientes, poderão ser necessárias medidas de reabilitação do assoalho pélvico para a melhora da função esfincteriana.

A cirurgia transperineal tem a desvantagem da dor e da frequente infecção pós-operatória, podendo ser dificultada por cicatrizes na região decorrentes de partos e cirurgias.

Além disso, nos casos de concomitância com enterocele, a eversão completa da vagina pode determinar ulcerações, edema e fibrose da parede vaginal. A dispareunia (dor à penetração durante as relações sexuais) é uma queixa frequente no tratamento da retocele pela técnica transperineal.

Acesso endorretal ou transanal

O reparo endorretal ou transanal da retocele baixa foi primeiramente recomendado por Sullivan e colaboradores, em 1968 , e, em 1993 foi modificado por Bresler e colaboradores, com o uso do grampeador linear.

Posteriormente, a mucosectomia grampeada foi também incorporada ao tratamento do prolapso mucoso associado à retocele.

Em 2002, Altomare e colaboradores propuseram uma forma combinada de reparo perineal e endorretal da retocele, com o uso do grampeador circular, buscando corrigir, em uma única operação, não apenas a retocele, mas também o prolapso mucoso retal e mesmo as hemorroidas, bem como o descenso perineal, quando acentuado.

Ho e colaboradores observaram que a incontinência aos gases tende a ser uma queixa mais frequente em pacientes submetidos à cirurgia transanal e os resultados obtidos por Van Dam e colaboradores corroboram este ponto de vista.

Igual cuidado e atenção requerem os pacientes com estreitamentos do canal anal, que pode ser um fator impeditivo da realização da técnica transanal.

Por outro lado, alguns pacientes podem apresentar melhora da incontinência fecal após o tratamento cirúrgico da retocele, em particular quando a técnica corrige outras alterações, como o prolapso mucoso interno e a intussuscepção anorretal.

No decorrer de sua evolução, pela nítida melhora dos sintomas, o reparo transanal tem sido mencionado como a técnica que melhor contempla o componente anorretal das retoceles quando comparado ao acesso transvaginal e transperineal, pois reconstitui a estrutura anatômica com mínimas complicações e sem aumento da dispareunia, já que não altera a anatomia da vagina ou aproxima os músculos elevadores do ânus.

Temos utilizado a abordagem transanal no reparo da anorretocele pela nova técnica (TRREMS – transanal repair of rectocele and full rectal mucosectomy with one circular stapler) proposta em 2005 por Regadas e colaboradores, utilizando somente um grampeador mecânico circular.

Na intussuscepção retoanal isolada e com obstrução da evacuação, a opção cirúrgica que adotamos, também desenvolvida pelo Prof. Sérgio Regadas, é a correção transanal grampeada com um grampeador circular que foi especialmente desenvolvido, a chamada “Apex Technique”.

Nos casos de prolapsos multicompartimentais (descenso perineal, enterocele, sigmoidocele, retocele) numa mesma paciente, estes sendo diagnosticados pela cinedefecografia, dependendo dos achados do exame, optamos pelo procedimento para prolapso de órgãos pélvicos, conhecido como “POPS Procedure”. Trata-se de uma técnica desenvolvida pelo Prof. Antonio Longo, em que é realizada a suspensão e fixação à parede abdominal anterior do ápice da vagina, com uso de tela de polipropileno subperitoneal.

Optamos, sempre que possível, pela via laparoscópica.

Esta técnica pode ser associada, no mesmo tempo, a uma técnica grampeada transanal, como a “Apex Technique” ou a correção de retocele com o TRREMS. Ao longo dos últimos anos nosso grupo operou diversos casos, com resultados satisfatórios e baixo índice de complicações.

Por fim, nos casos de prolapso multicompartimental, temos realizado – em casos selecionados – o procedimento “LAPSTAR”,  técnica desenvolvida pelo Dr. Joaquim Costa Pereira, com utilização também de uma tela de polipropileno subperitonial posterior, fixada no espaço reto-vaginal, realizada por videolaparoscopia.

Assista ao Vídeo: POPS – Cirurgia para Prolapso Pélvico
Assista ao Vídeo: Apex Technique – Cirurgia para Correção do Prolapso Oculto do Reto
Assista ao Vídeo: TRREMS – Cirurgia para Correção de Retocele